Videosprechstunde GOÄ

Autor: Dr. Harro Herffs

INHALT

Abrechnung Videosprechstunde nach GOÄ

Der EBM kennt die Videosprechstunde schon länger und hat seit April 2019 die Anwendungsmöglichkeiten erweitert. Aber die novellierungsbedürftige Privatabrechnung nach GOÄ? Sie nennt immerhin die Vorläufer und führt in einigen Ziffernlegenden ausdrücklich auf, dass die Leistung auch bei telefonischer Erbringung abrechnungsfähig ist. Die ausschließliche Fernbehandlung oder -beratung allerdings war bis 2018 berufsrechtlich verboten.

Auf dem Ärztetag 2018 wurde die Musterberufsordnung Ärzte geändert. Mit der Änderung ist jetzt auch die ausschließliche Beratung und Behandlung ausschließlich über Kommunikationsmedien erlaubt – aber nur im Einzelfall.

Hintergrund der Lockerung des Berufsrechtes war

Aber auch das Senken der Ansteckungsgefahr in den Wartezimmern der Praxen spielte eine Rolle. Dieser Ansatz hat durch das Coronavirus neue Aktualität bekommen.

Umsetzung in Gesetze und Berufsordnungen

Die berufsrechtliche Regelung war durch andere Normen gestützt und untermauert. Der Gesetzgeber hat deshalb zuletzt im Februar 2020 diese Regelungen gleichfalls gelockert, unter anderem:

  • § 48 Arzneimittelgesetz
  • § 9 Heilmittelwerbegesetz und
  • Regelungen zur AU-Bescheinigung, insbesondere im GKV-Bereich

Berufsordnungen – Neuregelungen zur GOÄ?

Die ärztliche Berufsordnung für Brandenburg (Stand 25.06.2003) verbietet weiterhin die ärztliche Behandlung, wenn sie ausschließlich über Kommunikationsmedien oder Computerkommunikationsnetze durchgeführt wird. Hier dürfte eine ausschließliche Fernbehandlung auch nicht nach der GOÄ liquidiert werden. Die ärztliche Berufsordnung Mecklenburg-Vorpommern hat zwar noch den Stand vom 01.06.2016. Aber dort ist bereits geregelt, dass das Verbot nicht für telemedizinische Verfahren gilt, wenn die unmittelbare Behandlung des Patienten durch den Arzt gewährleistet ist. Es lässt sich also die Auffassung vertreten, dass eine Änderung der BO hier nicht erforderlich ist.

In allen anderen Ländern hat es eine Anpassung entsprechend der MBO-Ä gegeben, zuletzt in Baden-Württemberg.

Voraussetzung für die Fernbehandlung ist jeweils, dass die Behandlungen ausschließlich über Kommunikationsmedien konkret im Einzelfall ärztlich vertretbar sind und die erforderliche ärztliche Sorgfalt gewahrt ist. Das gilt insbesondere für die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation. Die Patienten bzw. der Patient müssen auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt werden.

Die ärztliche Aufklärungspflicht und die fachärztlichen Behandlungsstandards gelten ohnehin – was die Ärztin oder der Arzt mit diesem zusätzlichen Hinweis konkret aufklären müssen, ist in der BO nicht spezifisch geregelt. Der nötige Hinweis wird also den Umstand umfassen, dass die Ärztin oder der Arzt in der Videosprechstunde nicht mit allen fünf Sinnen arbeiten und deshalb möglicherweise nicht alles wahrgenommen werden kann. Dies sollte der Patientin bzw. dem Patienten vorab mitgeteilt werden.

Wenn eine Praxis jetzt Fernbehandlungen erbringt – welche GOÄ-Ziffern lassen sich dann in der Privatabrechnung im Rahmen einer Videosprechstunde ansetzen?

Videosprechstunde außerhalb der Praxis?

Die Videosprechstunde kann technisch gesehen von jedem Ort geleistet werden, also auch von Ihrer privaten Wohnung bzw. aus dem Homeoffice. Nach der Ärzte-ZV und den ärztlichen Berufsordnungen gilt allerdings, dass die Leistung grundsätzlich am Ort der Niederlassung erfolgen soll. Hintergrund der Regelung sind Verlässlichkeit für die Patienten, professionelle Ausstattung (auch bei Notfällen), Hygiene und Datenschutz. Mit der Niederlassung ist konkret die Praxisanschrift gemeint. Um auch in der privaten Wohnung die Videosprechstunde halten zu können, bietet sich das Modell der Zweigpraxis oder der ausgelagerten Praxisstätte an. Die Haltungen der KVen zu diesem Thema sind ganz unterschiedlich.

Beratungsziffern 1 und 3 GOÄ

Spezielle Gebührenziffern für die Videosprechstunde gibt es in der GOÄ nicht. Aber bei der Ziffer 1 (Beratung) und Ziffer 3 GOÄ (eingehende Beratung) besagt der Legendentext ausdrücklich, dass sie auch telefonisch erbracht werden können. Damit sind diese Ziffern mit der Erst-recht-Begründung abrechenbar, weil in der Videosprechstunde zusätzlich zur Stimme auch ein Bild vorhanden ist. So können z.B. Körperhaltung, Mimik und Hautfärbungen beurteilt werden, was telefonisch nicht möglich ist.

In der Orthopädie können zum Beispiel Schmerzprotokolle besprochen werden. Der Allgemeinmediziner bespricht die Blutdruckwerte und die dazu passende Medikation, oder er klärt Fragen der Patienten zu fachärztlichen Befunden. Bei chirurgischen Eingriffen kann über Video vorher das Aufklärungsgespräch geführt oder eine Zweitmeinung abgegeben werden. Für den Bereich Gynäkologie oder Kinderwunschzentren ist eine Notfallvideosprechstunde am Wochenende für Schwangere eine zusätzliche Option. Herzzentren klären bei Patienten mit diagnostizierter Herzschwäche über die Videosprechstunde beispielsweise, ob eine stationäre Aufnahme notwendig ist, wenn Symptome wie Atemnot oder geschwollene Beine auftreten. Für Belange der Inneren Medizin, beispielsweise Schmerzen in der Brust, schätzen Mediziner den persönlichen Kontakt oft als unabdingbar.

Es wird vertreten, die ZIffern 1 und 3 GOÄ seien bei telefonischer Leistungserbringung nur dann abrechenbar, wenn der Patient bereits bekannt sei. Das müsste dann auch für die Videosprechstunde gelten. Aber im Legendentext der Ziffern findet sich nichts zu so einer Einschränkung. Es wäre auch zu unbestimmt, auf „Bekanntsein“ abzustellen (Patient in der Praxis seit..? Anzahl der Behandlungsfälle? Dauer der Vorgespräche?). Natürlich kann eine Beratung schneller ablaufen, wenn der Patient mit seiner medizinischen Vorgeschichte bereits bekannt ist. Das gilt aber für die Beratung generell, gleich ob vor Ort in der Praxis, in der Videosprechstunde oder am Telefon.

Achtung: Die Empfehlung der BÄK für den bis zu 3-fachen Ansatz der Ziffer 3 GOÄ je Kontakt gilt nur bei telefonischer Beratung, ausdrücklich lt. BÄK nicht bei Erbringung durch die Videosprechstunde!

Zuschläge

Wenn die Voraussetzungen für die Ziffern erfüllt sind, kommen auch die Zuschläge A bis D und K1 zum Zug. Die Voraussetzungen für die Zuschläge sind allein die jeweils genannten Leistungszeiten bzw. das vollendete Lebensjahr des behandelten Kindes.

Ziffern 4, 15 und 34 GOÄ

Auch einige andere Beratungssziffern erfordern nach der GOÄ-Legende keinen unmittelbaren Patientenkontakt. Dazu gehören die Ziffern 4, 15 und 34. Nach dem Verordnungstext spricht nichts gegen die Zulässigkeit einer Behandlung ohne direkten Patientenkontakt. Die Leistung nach Ziffer 15 ist per se auch kaum in permanenter Patientenanwesenheit erbringbar, weil sie die Einleitung und Koordination von Maßnahmen erfordert, z.B. auch mit Behörden.

Ziffer 60 GOÄ

Die konsiliarische Erörterung zwischen zwei Ärzten lässt sich ohne Weiteres über die elektronischen Kommunikationsmedien durchführen. Schon vor der Änderung der Berufsordnung bestand Einigkeit, dass die Leistung auch telefonisch erbracht werden kann. Insofern gilt auch hier das erst-recht-Argument. Wichtig ist lediglich, dass der das Konsil abrechnende Arzt sich persönlich mit dem Patienten und seiner Erkrankung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang befasst hat.

Ziffer 70 GOÄ AU-Meldung

Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kann nach Ziffer 70 GOÄ abgerechnet werden.

Zum Teil wird vertreten, dass die AU-Ausstellung allein nach der Videosprechstunde nicht möglich ist. Dazu wird auf das Urteil des LG Hamburg vom 03.09.2019 verwiesen (Az. 406 HK O 56/19). Das Gericht hatte darin mit Blick auf wettbewerbsrechtliche Regelungen und das ärztliche Berufsrecht untersagt, für Krankschreibungen vom Tele-Arzt zu werben. Das Urteil ist rechtskräftig, aber kein grundsätzlicher Stopp für die AU nach der Videosprechstunde. Denn im konkreten Fall wurde unter anderem so geworben:

  • „Bei Erkältung erhalten Sie für 9 € eine gültige Krankschreibung vom Tele-Arzt über WhatsApp und per Post.“
  • „Und so geht´s: Symptome schicken, Risiken ausschließen, Daten eingeben, einfach bezahlen, fertig.“
  • „Das Besondere an einer Arzt-Behandlung per Telemedizin ist grundsätzlich, dass der Arzt keinen persönlichen Kontakt zu Ihnen hat. Daher kann er Sie insbesondere für eine Diagnose nicht körperlich untersuchen und ist insbesondere auf Anamnese angewiesen, d.h. Ihre Antworten auf seine Fragen, insbesondere zu vorliegenden Symptomen“.

Damit war hier die ausschließliche Fernbehandlung kein Einzelfall – und schon deshalb nicht von der neuen Regelung der Berufsordnung gedeckt. Zusätzlich war das Modell darauf ausgerichtet, auch bei leichteren Erkrankungen wie einer Erkältung regelhaft eine AU ohne Patientenkontakt auszustellen. Das widerspricht klar dem Sorgfaltsgebot nach § 25 MBO-Ärzte bei der Ausstellung von Attesten und auch den seit 2018 gelockerten MBO-Regeln zur Fernbehandlung.

Das Urteil war aber keine grundsätzliche Absage an die AU-Ausstellung aufgrund der Diagnose nach einer Videosprechstunde. Denn wenn die berufsrechtlichen Vorgaben und der Sorgfaltsmaßstab gewahrt sind, kann durchaus auch nach einer Videosprechstunde eine AU ausgestellt und abgerechnet werden.

Voraussetzung ist lediglich, dass das Krankheitsbild sich per Videosprechstunde abklären lässt. Es kommt also auf das Krankheitsbild und den medizinischen Behandlungsstandard im Einzelfall an.

Lässt sich ärztlich die Arbeitsunfähigkeit per Videosprechstunde abklären, kann auch die Ziffer 70 GOÄ abgerechnet werden.

Es ist nicht wie in der GKV-Abrechnung nötig, dass der Patient der Praxis bekannt oder z.B. im Vorquartal in der Praxis gewesen sein muss.

Wenn die AU dem Patienten zugeschickt wird, können Porto- und Versandkosten berechnet werden (§ 10 Abs. 1 Nr. 2 GOÄ).

Die Bescheinigung wird von der PKV und den Beihilfestellen in der Regel nicht erstattet, weil die Ausstellung nicht Teil der Heilbehandlung ist.

Ziffern 804 ff. GOÄ

Die psychiatrischen Behandlungsziffern 804 ff. GOÄ erfordern gleichfalls keinen unmittelbaren Kontakt. Die Legende setzt eine Behandlung durch ein therapeutisches Gespräch voraus – bei ärztlichen Beratungen sind die o.g. Ziffern vorrangig. Es spielt keine Rolle, ob das Gespräch im physischen Direktkontakt erfolgt oder über eine Videosprechstunde. Wichtig ist, dass die Leistung direkt und persönlich durch die Ärztin oder den Arzt erbracht wird. Die Behandlungsleistung zur Unzeit lässt sich bei diesen Ziffern nicht über die Zuschläge A-D abbilden. Ein höherer Faktor lässt sich dann ansetzen, wenn mit der Leistung ein besonderer Aufwand verbunden war, also die Mindestzeiten entsprechend überschritten sind.

Ziffer 5 GOÄ

Als Untersuchungsziffer ist die Ziffer 5 GOÄ möglich. Voraussetzung nach der GOÄ und nach dem geänderten Berufsrecht ist, dass die körperliche Anwesenheit des Patienten aus medizinischer Sicht nicht erforderlich ist. Das hängt ganz vom individuellen Fall ab. Wenn es aus medizinischer Sicht vertretbar ist, die Ziele der symptombezogenen Untersuchung auch allein durch die Videosprechstunde und ohne die persönliche Anwesenheit des Patienten zu erreichen, ist die Leistung nach Ziffer 5 GOÄ möglich und abrechenbar. Dabei sollte bedacht werden, dass der gute fachärztliche Standard auch in der Videosprechstunde eingehalten werden muss. Wenn Sie als Praxis daran im Einzelfall Zweifel haben, sollte auch zur Vermeidung von Haftung in jedem Fall der Patient einbestellt werden.

In der Orthopädie können zum Beispiel post-operative Wundheilungsprozesse geprüft werden oder es lassen sich veränderte Bewegungsumfänge nach der Verletzung großer Gelenke beurteilen. In der Kindermedizin wäre ein Beispiel die Begutachtung eines Insektenstichs.

Faktor steigern

Die Grundsätze zur Steigerung des Faktors sind 1:1 auch bei den Leistungen ansetzbar, die in der Videosprechstunde erbracht werden. Wenn die in den Ziffern genannte Gesprächsdauer deutlich überschritten ist, kann auch hier der Faktor gesteigert werden und in der Rechnung muss entsprechend stichwortartig begründet werden.

Auch die Untersuchung nach Ziffer 5 kann aufwendiger sein. Wenn das der Fall ist, liegt allerdings der Schluss nahe, dass an dieser Stelle die Möglichkeiten der Videosprechstunde ausgeschöpft sind und medizinisch eine Vorstellung in der Praxis oder ein Hausbesuch indiziert ist. Unsere Empfehlung lautet dann, in dieser Situation auf den erhöhten Faktor zu verzichten. Monetär ist die Differenz auch in Summe auf das Jahr gesehen gering, weil diese Fälle und Kombinationen selten sein werden.

Ziffer 5 Einfachsatz 2,3-facher Satz 3,5-facher Satz
Symptombezogene Untersuchung 4,66 € 10,72 € 16,31 €

Videosprechstunde in der GOÄ-Rechnung – analog?

Was in der Rechnung ausgewiesen werden muss, ist in § 12 GOÄ abschließend geregelt. Die Erbringung über Kommunikationsmedien wie z.B. der Hinweis „Videosprechstunde“ gehört nicht dazu. Es genügt vollständig, wenn der Legendentext genannt wird.

Teilweise wird vertreten, dass die Abrechnung der Videosprechstunde analog erfolgen müsse. Aber eine Analogabrechnung ist nach § 6 Absatz 2 GOÄ nur dann möglich, wenn es eine Regelungslücke gibt, also die ärztliche Leistung anders erbracht wird, als sie im Legendentext der gegebenen Ziffern der GOÄ beschrieben ist. Das ist bei den genannten Ziffern nicht der Fall, wenn sie in der Videosprechstunde erbracht werden. Eine Analogabrechnung mit entsprechendem Text nach § 6 Absatz 2 GOÄ ist nicht erforderlich.

Erstattung PKV

Ob die Leistungen der Videosprechstunde erstattet werden, hängt jeweils von dem Vertrag ab, der zwischen PKV und Versichertenseite geschlossenen wurde. Inzwischen haben eine ganze Reihe privater Krankenversicherungen auch Fernbehandlungen in ihren Leistungskatalog aufgenommen.

Kurzleitfaden Bundesärztekammer

Die BÄK hat einen Leitfaden für die Umsetzung veröffentlicht. Dort sind auch mit Stand 10/2020 die Positionen der BÄK zum Thema Videosprechstunde zusammengefasst.

Videosprechstunde in der Praxis

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