GOZ-Abrechnung: die Gebührenordnung für Zahnärzte und ihre Anwendung im Überblick

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Adäquat zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gibt es auch für Zahnärzte ein Regelwerk, das die Vergütungsansprüche festlegt: die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die GOZ bestimmt die Leistungsvergütung für Privatpatienten durch GOZ-Abrechnung und zudem die Abrechnungshöhe für Behandlungen und Versorgungen, die von den Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) selbst zu übernehmen sind.

Grundlage für die Abrechnung von vertragszahnärztlichen Leistungen im Rahmen der GKV wiederum ist der „einheitliche Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen“ (kurz „BEMA“ genannt). Neben den gesetzlichen Krankenkassen rechnen auch andere sozialversicherungsrechtliche Kostenträger auf BEMA-Basis ab, wie etwa Sozialhilfeträger und Versorgungsämter.

GOZ-Abrechnung: Welche Schnittstellen gibt es mit dem BEMA?

Die GOZ-Abrechnung und die Abrechnung nach BEMA stellen für Sie als Zahnarzt zwei verschiedene Formen dar, Ihre Leistungen vergütet zu bekommen.

In allen Fällen, in denen die Behandlung eines GKV-Patienten sich vollständig über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen und damit als Regelversorgung abbilden lässt, ist diese nach dem BEMA abzurechen.

Die Regelversorgung bildet die Berechnungsgrundlage für die Festzuschüsse der Krankenkassen. Der Festzuschuss deckt 50 Prozent der statistischen Durchschnittskosten für die Regelversorgung ab. Wenn der GKV-Patient regelmäßig bei der Vorsorge war und dies durch Dokumentation im sogenannten Bonusheft nachweisen kann, ist der Zuschuss höher.

Die Vergütung für die zahnärztliche Regelversorgung richtet sich ausschließlich nach dem BEMA und die der zahntechnischen Leistungen ausschließlich nach BEL II. Die Abrechnung der Festzuschüsse erfolgt bei der Regelversorgung über die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV). Über die Festzuschüsse hinausgehende Kosten rechnen Sie als Zahnarzt direkt mit dem Patienten ab. Bestehen über die „Regelversorgung“ hinausgehende Wünsche, kommt die GOZ-Abrechnung zur Anwendung. Es gibt dann ein Splitting – denn als Zahnarzt rechnen Sie teils nach dem BEMA und teils nach der GOZ ab.

In allen Fällen, in denen die erbrachten Leistungen über den BEMA nicht mehr darstellbar sind („andersartige Versorgung“), erhält der Kassenpatient so wie ein Privatpatient eine GOZ-Abrechnung. Andersartige Versorgungformen sind etwa Brücken und Suprakonstruktionen, die als Regelleistung für den jeweiligen Befund nicht vorgesehen sind. Implantat-gestützter Zahnersatz ist grundsätzlich ebenfalls als andersartiger Zahnersatz anzusehen. Parallel zur GOZ-Abrechnung kann der Patient den Sachleistungsanspruch sowie den Festzuschuss für die Regelversorgung bei seiner Krankenkasse geltend machen. Eine Wahlleistung, für die der gesetzlich Versicherte vollständig selbst aufkommen muss,  ist beispielweise  das Entfernen von intakten Amalgamfüllungen sein.

Welchen Gestaltungsspielraum ermöglicht die zahnärztliche Gebührenordnung?

Ähnlich wie bei der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgt die GOZ-Abrechnung anhand von Punktzahlen, dem Punktwert für die Multiplizierung (0,0562421 Euro beziehungsweise 5,62421 Cent) und Steigerungsfaktoren. Der Gebührensatz ist das Produkt aus der Punktzahl der Leistung und dem Punktwert (§ 5 Absatz 1 Satz 2 GOZ). Als Steigerungssatz ist das 1fache bis 3,5fache möglich, je nach Aufwand und Schwierigkeitsgrad der Behandlung. Der 2,3fache Gebührensatz bildet dabei eine durchschnittliche Leistung ab – ein Überschreiten ist nur in begründeten Ausnahmefällen zulässig (besonderer Schwierigkeitsgrad, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung). Darüber hinaus sind individuelle Gebührenvereinbarungen möglich (§ 2 GOZ).

Bei selbstständigen zahnärztlichen Leistungen, die das GOZ-Gebührenverzeichnis nicht verzeichnet, dürfen Sie als Zahnarzt das GOÄ-Gebührenverzeichnis in bestimmten, für Zahnärzte freigegebenen Bereichen heranziehen. Hierbei gelten dann die Regularien der GOÄ. Bei Leistungen, die weder in der GOZ noch in der für Zahnärzte geöffneten GOÄ aufgeführt sind, kommt das Analogprinzip zum Einsatz. Das bedeutet, dass diese Leistungen entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen – aber nicht notwendig inhaltsähnlichen – Leistung des GOZ- bzw. GOÄ-Gebührenverzeichnisses zu berechnen sind.

Was haben Sie bei der GOZ-Abrechnung sonst noch zu beachten?

Um Doppelhonorierungen zu vermeiden, gilt für die GOZ-Abrechnung – ähnlich wie für die Abrechnung nach der GOÄ – das Zielleistungsprinzip (§ 4 Absatz 2 GOZ). Demnach dürfen Sie als Zahnarzt eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen GOZ-Leistung ist, nicht gesondert berechnen. Methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung ist eine Leistung immer dann, wenn die Beschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) diese als Einzelschritt mit beinhaltet und bei der Bewertung berücksichtigt.

Ist eine GOZ-Abrechnung für nicht verzeichnete Leistungen zulässig?

Zu den Leistungen, die Sie als Zahnarzt erbringen, gehören auch solche, die in den Bereich der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) fallen. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von Leistungen, die nicht in der GOZ (oder der GOÄ) verzeichnet sind. Dazu gehören etwa die Anwendung von Hypnose, Ozontherapien, die Zungenreinigung oder die Reinigung der Wangenschleimhaut, die „Full Mouth Desinfektion“ (FMD), der Einsatz eines Kariesdetektors oder der Sensibilitätstest eines

Nervenversorgungsgebietes. § 6 GOZ regelt, dass auch eine solche Leistung berechnet werden kann, die nicht in der GOZ verzeichnet ist. Voraussetzung ist, dass diese Leistung selbständig, also nicht Bestandteil einer schon in der GOZ aufgenommenen anderen Behandlung ist. Damit soll eine Doppelabrechnung vermieden werden. Die nicht aufgeführte Leistung kann analog über den Ansatz einer anderen GOZ-Leistungsziffer berechnet werden. Diese analog angesetzte Ziffer muss nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig sein. Eine Gleichartigkeit der Leistungen ist nicht notwendig. Die Leistungsziele der beiden Ziffern müssen sich also nicht decken, sondern der Aufwand muss vergleichbar sein.

Seit der GOZ-Novelle in 2012 ist die Vorschrift weniger streng, weil jetzt auch solche Leistungen analog abgerechnet werden können, die schon vor 2012 Anwendungsreife hatten, aber trotzdem nicht im Verzeichnis stehen. Der Verordnungsgeber konsentierte damit, dass auch bei sorgfältiger Gesetzgebung etwas übersehen werden kann und dies nicht zum Nachteil der Zahnärzte führen soll

Welche Anforderungen muss eine Privatliquidation gemäß GOZ erfüllen?

Die GOZ macht in § 10 Vorgaben hinsichtlich der GOZ-Abrechnung. Um spätere Probleme zu vermeiden, sollten Sie als Zahnarzt die Anforderungen immer genauestens erfüllen. Eine mängelfreie Rechnung ist besonders wichtig für den Fall, dass es bei Streitigkeiten zur gerichtlichen Klärung kommt. Entspricht die zugrunde liegende Rechnung dann nicht den Vorgaben der GOZ, ist sie unter Umständen gar nicht fällig – mit der Folge, dass Ihre Klage möglicherweise ganz oder teilweise abgewiesen wird und Sie als Kläger zudem die Prozesskosten tragen müssen.

Diese Punkte sind essenziell für jede GOZ-Abrechnung:

  • Datum der Leistungserbringung bei jeder einzelnen Leistung: Erstreckte sich das Erbringen der Leistung über mehrere Tage, ist der Tag der Leistungsvollendung ausreichend.
  • Ziffern und Bezeichnungen der Gebührenpositionen: Die Leistungsbeschreibung dürfen Sie in der GOZ-Abrechnung verkürzt wiedergeben – inhaltliche Veränderungen sind jedoch nicht zulässig.
  • Zahnbezeichnungen: Die GOZ macht keine bestimmten Vorgaben zur Bezeichnung des behandelten Zahns – diese muss lediglich verständlich sein, wobei ein Zahnschema oder eine Ziffernbezeichnung genügen.
  • Gebühren- und Steigerungssatz für jede einzelne Leistung: Zu beachten dabei: Ein einmal gewählter Faktor lässt sich nachträglich nicht mehr ändern oder korrigieren.
  • Betrag in Euro für jede einzelne Leistung, berechnet aus Gebührensatz und Faktor.
  • Zahntechnische Leistungen: Diese erfordern einen gesonderten Kostennachweis, der die Auslagen im Einzelnen aufführt und genau bezeichnet.
  • Materialkosten: Diese sind mit der Bezeichnung des Materials, der verbrauchten Menge nach Stückzahl oder Gewicht und dem tatsächlichen Preis, der auch Rabatte beinhaltet, in der GOZ-Abrechnung anzugeben. Ein gesonderter Beleg ist nicht erforderlich.
  • Dentallegierungen sind handelsüblich zu bezeichnen und mit dem Gewicht und dem Preis zum Zeitpunkt der Verarbeitung im Labor anzugeben (Tagespreis). Berechnungsfähig sind die bei der Anfertigung des Werkstücks tatsächlich verbrauchten Legierungsmengen, einschließlich verlorener Mengen.
  • Begründungen in allen Fällen, bei denen eine Leistungsgebühr den 2,3fachen Steigerungssatz überschreitet. Eine pauschale Begründung, bezogen auf die gesamte Behandlung, ist nicht zulässig. Zulässig ist es hingegen, Begründungen der GOZ-Abrechnung als Anlage beizufügen.
  • Analogberechnungen nur mit verständlicher Beschreibung der tatsächlich erbrachten Leistung und dem Hinweis „entsprechend“ sowie der Ziffer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung.
  • Leistungen auf Verlangen, die über das zahnmedizinisch Notwendige hinausgehen, sind mit einem Hinweis als solche kenntlich zu machen.
  • Umsatzsteuer ist in der GOZ-Abrechnung in der jeweiligen Höhe auszuweisen.

 

GOZ-Abrechnung: Wann sind Abschlagszahlungen zu empfehlen?

Vom Grundsatz her sind für die GOZ-Abrechnung nur vollständig erbrachte Leistungen berücksichtigungsfähig (§ 10 GOZ). In Fällen, in denen eine Leistungsposition viele Einzelleistungen umfasst, deren Erbringung sich über einen längeren Zeitraum erstreckt, ist es jedoch angemessen und ratsam, dass Sie sich mit dem Patienten auf Teil- beziehungsweise Abschlagszahlungen verständigen. Üblich ist das in der Kieferorthopädie. Treffen Sie solch eine Vereinbarung immer schriftlich und vor Beginn der Behandlung. Dokumentieren Sie in Abschlagsrechnungen die im Abrechnungszeitraum jeweils erbrachten Leistungen entsprechend den Anforderungen an die GOZ-Abrechnung.

Privatpatienten im Basistarif: Gelten bei der GOZ-Abrechnung Besonderheiten?

Der Versicherungsumfang für privat Versicherte im Basistarif soll eine Versorgung sicherstellen, die mit der Versorgung für die gesetzlich Versicherten vergleichbar ist. Im Basistarif ist die Erstattung daher auf einen Steigerungsfaktor von 2,0 begrenzt. Gibt sich ein im Basistarif versicherter Patient vor der Behandlung als solcher zu erkennen und Sie beginnen die Behandlung ohne Ablehnung, so sind Sie an die Obergrenze gebunden. Anderenfalls ergibt sich für Sie keine Limitierung der Gebühren – Sie sind nicht verpflichtet, privat Versicherte im Basistarif nach den dort geltenden Versicherungsbedingungen zu behandeln. Notfälle sind eine Ausnahme.

Welche Unterstützung gibt es für die GOZ-Abrechnung?

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