GOÄ Ziffer 75

Es lohnt sich also darauf zu achten, wann in der Privatabrechnung die Grenze zu einer bloßen Befundmitteilung überschritten ist.

Voraussetzungen für GOÄ Ziffer 75

Die Textlegende der Ziffer 75 legt fest, dass Angaben

• zur Anamnese
• zum Befund
• zur epikritischen Bewertung und
• gegebenenfalls zur Therapie

erfolgen müssen.

Eine Epikrise ist ein zusammenfassender kritischer Bericht über die endgültige Diagnosestellung oder über den Ablauf der Erkrankung nach Abschluss des Falles, eine Interpretation der Krankengeschichte und der veranlassten Therapie. Wichtig ist die individuelle Bewertung des Falls.

Für die GOÄ Ziffer 75 muss der Krankheitsverlauf „im Längsschnitt“ = im historischen Verlauf dargestellt und bewertet werden, einschließlich der erfolgten Behandlungen (VG Düsseldorf, 24.03.2003, Az. 26 K 3900/02). Die bloße Schilderung einer aktuellen Beobachtung genügt dazu nicht. Im entschiedenen Fall ging das Gericht davon aus, dass eine abschließende kritische Beurteilung eines Krankheitsverlaufs nach einer (nur) einmaligen Untersuchung nicht vorstellbar sei. Das ist eine eher strenge Auslegung, die von anderen Gerichten nicht zwingend geteilt werden muss.

Wann ist ein Bericht „ausführlich“?

Die Ziffernlegende führt nichts dazu aus, wann die Voraussetzungen eines ausführlichen Berichts erfüllt sind. Deswegen prüfen Gerichte z.B., wie im Vergleich ein einfacher Bericht aussehen würde:

„Es hilft auch folgende Kontrollüberlegung: Würde man den Befundbericht als ausführlich verstehen, muss man sich fragen, wie demgegenüber ein einfacher Befundbericht auszusehen hat. Man mag insoweit auf die Liste der Vorbefunde verzichten und auf die Empfehlungszeile. Die Ausführungen zum Befund als größter Teil des Berichts dürften jedoch als im Wesentlichen einer Wiedergabe der gemachten Beobachtungen und Feststellungen keiner maßgeblichen Kürzung unterliegen. Die wenigen Zeilen zur Diagnose enthalten kaum mehr als die Nennung eben dieser. Der gedankliche Unterschied zu einem einfachen Befundbericht ist demnach so gering, dass eben kein ausführlicher Befundbericht angenommen werden kann.“ (AG Frankfurt, 30.01.2013, Az. 31 C 1958/12)

Es lässt sich aber in jedem Fall argumentieren, dass es nicht auf den Umfang des Berichts ankommt, oder ob der Text ausformuliert ist. Auch Stichworte können einen ausführlichen Bericht ergeben.

Weil die Legende von einem Krankheits- und Befundbericht spricht, müssen sich im Bericht auch zu beiden Punkten Ausführungen finden. Allerdings müssen nicht alle Bestandteile des Berichtes ausführlich sein. So können zum Beispiel die Angaben zu Anamnese, Epikrise und Therapie knapp ausfallen, wenn dafür die Befundangaben sehr ausführlich sind (AG Frankfurt, 30.01.2013, Az. 31 C 1958/12).

Der gelegentliche Einwand von Kostenträgern, eine epikritische Bewertung sei nicht erforderlich gewesen, betrifft nicht die vollständige Erbringung der Ziffer 75 GOÄ, sondern stellt die medizinische Notwendigkeit im Sinne von § 1 Absatz 2 GOÄ in Frage. Oft ist das ein Einwand ins Blaue. Der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin hat eine Einschätzungsprärogative, d.h. ein ärztliches Vorrecht zur Bewertung, das sich auf die Nähe zum Behandlungsgeschehen und zum Patienten oder zur Patientin stützt. Die medizinische Notwendigkeit ist in der Regel gegeben beim Krankenhaus-Entlassungsbericht oder etwa bei der fachärztlichen Konsiliaruntersuchung nach eingehender klinischer Untersuchung.

Ausschlüsse

Die GOÄ Ziffer 75 kann nicht für die Beurteilung von Fremdaufnahmen angesetzt werden.

Sie kann auch neben der GOÄ Ziffer 3 berechnet werden. Denn in der Regel wird der Bericht erstellt, wenn er mit der Ziffer 3 nicht mehr in Zusammenhang steht. In der Abrechnung wird das durch das unterschiedliche Leistungsdatum deutlich. Ansonsten sollten die Uhrzeiten gesondert ausgewiesen werden.

Beispiele Abrechnung GOÄ Ziffer 75

• Bericht für die Inanspruchnahme einer Reiserücktrittsversicherung
• Arztbrief vom Facharzt oder von der Fachärztin an den Hausarzt oder der Hausärztin und umgekehrt
• ausführliche Entlassungsbriefe (nicht: vorläufige) aus dem Krankenhaus an weiterbehandelnde Ärzte
• Bericht für den Antrag zur Aufnahme eines Kindes in einen Kindergarten
• Bericht für Einreisebehörden
• Bericht zur Prüfung von Flugtauglichkeit
• auch als IGeL-Leistung abrechenbar

Hier ist aus dem Fachbereich Orthopädie ein Beispiel eines ausführlichen Berichts.

Weitere Ansätze für GOÄ Ziffer 75

Des Weiteren hat die Bundeszahnärztekammer im November 2021 eine Abrechnungsempfehlung hinsichtlich der Elektronischen Patientenakte (ePA) herausgegeben:

Für die Erstbefüllung der elektronischen Patienten-oder Gesundheitsakte kann demnach die GOÄ-Leistungsziffer 75 analog berechnet werden. Für das weitere Befüllen der ePA wird die GOÄ-Leistungsziffer 70 analog empfohlen.

Bei einem höheren zeitlichen Aufwand besteht die Möglichkeit der Leistungssteigerung nach den gem. § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ gennannten Bemessungskriterien.

Es gibt natürlich noch weitere wichtige Anwendungsmöglichkeiten der Ziffer 75 – sichern Sie sich Ihr Honorar und kontaktieren Sie uns!

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