Chronikerpauschalen: Warum in Hausarztpraxen hier regelmäßig Honorar liegen bleibt

Die GOP 03220 und 03221 gehören zu den häufigsten Leistungen in der hausärztlichen Versorgung – und zugleich zu denen, bei denen am meisten Honorar verschenkt wird. Der Grund ist selten fehlendes Wissen, sondern die Praxisroutine: Ein vergessenes Kennzeichen, eine lückenhafte Dokumentation, ein nicht erfragter Vorbehandler. Wer die Voraussetzungen kennt, sichert sich Quartal für Quartal berechtigtes Honorar – prüfungssicher und nachvollziehbar.

Worum es geht

Die Chronikerpauschalen GOP 03220 und 03221 vergüten die kontinuierliche hausärztliche Betreuung chronisch kranker Patientinnen und Patienten. Voraussetzung ist mindestens eine lang andauernde, lebensverändernde Erkrankung, die eine fortlaufende ärztliche Behandlung und Betreuung erforderlich macht.

Klingt unkompliziert – die Tücke steckt jedoch in den Voraussetzungen, die im Praxisalltag erfüllt und belegbar sein müssen.

Die Grundvoraussetzungen

Damit die Chronikerpauschale berechnet werden darf, müssen zwei Dinge zusammenkommen:

1. Eine gesicherte chronische Erkrankung. Die Diagnose muss mit dem Diagnosesicherheitskennzeichen „G“ (gesichert) dokumentiert sein. Ein Verdacht oder Ausschluss reicht nicht aus.
2. Eine kontinuierliche Betreuung nach der 4-3-2-Regel. Diese Regel ist der eigentliche Knackpunkt:

• Betrachtet werden die letzten vier Quartale einschließlich des aktuellen Quartals.
• In mindestens drei dieser vier Quartale muss ein Arzt-Patienten-Kontakt wegen derselben chronischen Erkrankung stattgefunden haben.
• In mindestens zwei dieser Quartale muss der Kontakt ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt gewesen sein.

Entscheidend ist: Die Betreuung muss sich durchgängig auf dieselbe chronische Erkrankung beziehen.

GOP 03220 und 03221 – der Unterschied

Die GOP 03220 ist ein Zuschlag zur hausärztlichen Versichertenpauschale. Sie kann berechnet werden, wenn eine chronische Erkrankung vorliegt, die Voraussetzungen der kontinuierlichen Betreuung erfüllt sind und im aktuellen Quartal mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat.

Die GOP 03221 ist die „zweite Chronikerpauschale“. Sie ist ab dem zweiten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt eines Quartals abrechenbar. Wichtig: 03220 und 03221 dürfen nach den EBM-Bestimmungen nicht am selben Tag abgerechnet werden – auch dann nicht, wenn an diesem Tag zwei persönliche Kontakte erfolgt sind.

Der häufig übersehene Punkt: das „H“ beim Hausarztwechsel

Hier bleibt in der Praxis am meisten Honorar liegen. Wechselt ein bereits chronisch erkrankter Patient die Praxis, lassen sich die erforderlichen Vorquartalskontakte nicht innerhalb der eigenen Praxis nachweisen. Genau für diese Konstellation gibt es die Kennzeichnung mit dem Zusatz „H“ – die Pauschalen werden dann als 03220H bzw. 03221H abgerechnet.

Zulässig ist das „H“ insbesondere bei:

• Hausarztwechsel: Der Patient war bereits wegen derselben chronischen Erkrankung in hausärztlicher Behandlung und wechselt in eine neue Praxis.
• Rückkehr aus der HZV: Der Patient war in einem HZV-Vertrag eingeschrieben und kehrt in die Regelversorgung zurück.
• Praxisübernahme oder Neugründung: Ein bereits kontinuierlich behandelter Patient wird infolge einer Übernahme oder Neugründung von einer anderen hausärztlichen Praxis weiterbetreut.

Das „H“ wird generell drei Quartale lang gesetzt. Ab dem vierten eigenen Quartal kann es entfallen, weil dann die Kontakte in der eigenen Praxis nachweisbar sind.

Dokumentation: Worauf es bei der Prüfung ankommt

Die bloße Kennzeichnung mit „H“ genügt nicht. Belegt werden muss, dass die Voraussetzungen der kontinuierlichen Behandlung tatsächlich erfüllt waren. In der Patientenakte sollte deshalb festgehalten werden:

• Name des bisherigen Hausarztes,
• gegebenenfalls Anschrift der bisherigen Praxis,
• Dauer der bisherigen hausärztlichen Betreuung.

Entwarnung an einer Stelle: Behandlungsunterlagen müssen beim Vorbehandler nicht angefordert werden, und die Daten des bisherigen Hausarztes müssen nicht an die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt werden. Im Rahmen einer Abrechnungsprüfung muss jedoch nachvollziehbar dokumentiert sein, auf welcher Grundlage die Praxis die Voraussetzungen als erfüllt angesehen hat.

Praxis-Tipp: Drei Fragen schon bei der Anmeldung

Der einfachste Weg zur prüfungssicheren Abrechnung beginnt am Empfang. Bei jedem neu aufgenommenen chronisch kranken Patienten lohnen sich drei Fragen – und deren Dokumentation in der Akte:

1. Wer war Ihr bisheriger Hausarzt?
2. Seit wann werden Sie wegen Ihrer chronischen Erkrankung hausärztlich betreut?
3. Haben in den vergangenen vier Quartalen regelmäßige Hausarztkontakte stattgefunden?

So lässt sich die Berechtigung zur Abrechnung der GOP 03220H bzw. 03221H auch bei einer späteren Prüfung jederzeit belegen.

Fazit

Die Chronikerpauschalen GOP 03220 und 03221 sind nur bei einer gesicherten chronischen Erkrankung und kontinuierlicher hausärztlicher Betreuung berechnungsfähig – maßgeblich ist die 4-3-2-Regel. Beim Hausarztwechsel ermöglicht der Zusatz „H“ die Abrechnung, setzt aber eine nachvollziehbare Dokumentation der bisherigen Betreuung voraus.

Der praktische Kern lässt sich in einem Satz zusammenfassen: Wer den vorherigen Hausarzt erfragt und die Angaben sauber in der Akte festhält, sichert berechtigtes Honorar – und steht bei jeder Abrechnungsprüfung auf festem Boden.